经典临床病例抽丝剥茧解析身临其境讲解
《锵锵EP七人谈》第二季延续了第一季的设置，邀请了7位国内知名电生理术者轮流主讲。通过结合具体临床案例，从术前心电图解析、术中电生理鉴别诊断及导管消融策略等环环相扣的步骤等入手，一步步剖析各类电生理手术的要点和难点，帮助学员快速汲取要点精华，提升专业素养。
本期主讲
姜伟峰教授
上海交通大医院
病例介绍
患者女性，72岁，因“胸闷、心悸不适5个月，加重两周”入院。
入院心电图、胸片、经胸超声及经食道超声结果如图1。
既往文献显示腔内超声导管（ICE）可以提供多角度的切面、细节的图像用以很好的排除LAA血栓。且当食道超声（TEE）无法明确血栓时，ICE是一种有效的验证手段[1-3]。因该患者血栓呈絮状，且位于梳状肌间，考虑TEE血栓假阳性可能，遂拟行ICE检查，如无血栓同期行射频消融术。
图1
A为该患者入院心电图。心电图可见心房波较低平，无法明确是否为房扑心律。
B该患者入院胸片。提示镜面右位心，双腔起搏器心房主动电极脱位。
C为经胸超声心动图，提示：镜面右位心、起搏器术后、LA增大（内径45mm）。
D为经食道超声提示LA及LAA内自发性回声增强，LAA梳状肌间可见絮状低回声，LAA内血栓形成不能除外。
ICE检查、电生理标测和消融过程
术中应用ICE分别在左房（LA）短轴、长轴及肺动脉（PA）切面观察左心耳（LAA）。检查结果示：LA及LAA无血栓形成征象。后行心脏电生理检查及导管消融。
放置十极冠状静脉窦电极（CS），并房间隔穿刺并送入星形多电极标测导管行LA进行基质和激动标测。见图2。
图2
A图为该患者腔内心电图。可见CS电极导管所示，A波相对整齐，AA间期约为ms。CS9-10最为领先。CS：冠状窦；ABL：消融导管，纸速mm/s。
B图为基质标测图，因该患者为镜面右位心，二尖瓣环（MV）位于三维图的左侧，二尖瓣瓣环左上突出结构为LAA。基质标测电压设置为0.1-0.4mV。低于0.1mV的区域显示为红色，大于0.3mV的区域为紫色。可见左房前壁近LAA有一低电压区，表示局部心肌基质不佳。
C图为激动标测图。可见红色（代表最早激动）与紫色（代表最晚激动）相接，且ColorBar显示为满周长（激动时间最早点与最晚点绝对值之和接近房扑周长）。考虑该房扑为左房房扑，且传导关键峡部位于低电压区域上。
D图为消融终止图。导管于低电压区域内的传导峡部消融，成功终止房扑。
标测结果示：左房前壁近LAA处局部低电压；房扑传导峡部位于局部低电压区内。以冷盐水灌注功率模式35W于低电压区域内消融，消融1min内即成功终止房扑。
讨论总结
既往文献报道提示，左房外毗邻结构长期摩擦、碰撞可致左房与左房外结构毗邻区域纤维化，导致致心律失常基质的形成[4-5]。并且最常见于主动脉根部、脊柱及降主动脉毗邻区域[4]。通过该病例术后回顾分析左房低电压区域形成及心律失常发生的原因，也印证了文献的结论。通过腔内超声对于左房及左房外毗邻结构的构建，可见该病例左房前壁LAA根部低电压区域恰好位于主动脉（AO）压迹之上，而LAA后上低电压区域也恰好位于肺动脉（PA）之下。(图3)。该患者增大及转位的左房长期与AO及PA碰撞、摩擦，从而导致了毗邻区域纤维化，从而形成房扑发生的病理基础。相对于主动脉根部、脊柱及降主动脉毗邻区域，PA毗邻区域的纤维化报道相对较少。虽然PA邻近左房顶部区域，但仅在心房增大的患者中偶尔可以发现局部毗邻区域电压下降。该病例PA毗邻区域低电压如此明显的原因可能与心房增大及巨大左心耳有直接关系。
图3低电压区与左房外毗邻结构关系。该患者为右位心，因此二尖瓣环（MV）及左心耳（LAA）位于A图（前后位）图像左侧，右房（RA）及上腔静脉（SVC）位于A图（前后位）图像右侧。
A、B图为左房基质标测图。电压设置为0.1-0.4mV。＜0.1mV的区域显示为红色，代表该区域纤维化较重，近似瘢痕；＞0.4mV的区域显示为紫色，代表正常心肌。可见低电压区域（红色）由前壁近LAA根部延伸至LAA后上。
C、D图为左房与左房外毗邻结构关系。可见左房前壁近LAA根部低电压区正好位于主动脉（AO）压迹，LAA后上低电压区则恰好毗邻肺动脉（PA）。
将该病例的收获列为以下几点：
一，左房外毗邻结构长期摩擦、碰撞可致左房与左房外结构毗邻区域纤维化，导致致心律失常基质的形成。
二，腔内超声的应用对于了解左房及左房外毗邻结构起到了关键作用。
三，毗邻结构所致的低电压区域消融可能提高手术成功率。
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参考文献
1.JakubBaran,SebastianStec,EwaPilichowska-Paszkiet,etal.IntracardiacEchocardiographyforDetectionofThrombusintheLeftAtrialAppendage:ComparisonWithTransesophagealEchocardiographyinPatientsUndergoingAblationforAtrialFibrillation:TheAction-IceIStudy.CirculationAE,,Dec;6(6):-81.
2.EladAnter,JoshuaSilverstein,CoryMTschabrunn,etal.ComparisonofIntracardiacEchocardiographyandTransesophagealEchocardiographyforImagingoftheRightandLeftAtrialAppendages.HeartRhythm,,Nov;11(11):-7.
3.JakubBaran,BeataZaborska,RomanPiotrowski,etal.IntracardiacEchocardiographyforVerificationforLeftAtrialAppendageThrombusPresenceDetectedbyTransesophagealEchocardiography:TheActionICEIIStudy.ClinicalCardiology,,Jul;40(7):-.
4.YuichiHori,ShiroNakahara,TohruKamijima,etal.InfluenceofLeftAtriumAnatomicalContactAreainPersistentAtrialFibrillation-RelationshipBetweenLow-VoltageAreaandFractionatedElectrogram.CirculationJournal,,78:–.
5.BingHan,Xian-JinLi,Shi-JieLi,etal.AblatingAtrialTachycardiaFromtheRightPulmonaryArtery:ACaseReport.Europace,Mar1;22(3):.
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