四肢厥逆证
凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（）厥阴肝内寄相火，有布阳化阴的作用，能敷布阳气，消除阴寒邪气，使脏腑保持温暖安和，所以内环境的稳定常常是要靠厥阴肝的维护。有些病人常出现血压忽高忽低，或脉压差很大，血糖波动很大，情绪波动很大，体温波动很大，都属于不稳定的状态，许多老年性疾病、内分泌疾病，各种各样的更年期表现，都与厥阴肝是有关系的，说明厥阴肝出了问题，不能维系稳定的状态。四肢厥冷，《伤寒论》叫厥证，但与其他医籍里所说的厥是有区别的。《内经》讲到了煎厥、薄厥，都是有神志的改变，可以称之为昏厥，而《伤寒论》中的厥，就局限于指手足逆冷，“厥者，手足逆冷者是也”，其中的“逆”字，应该还有错乱的意思，既体现了“阴阳气不相顺接”的病机，也体现了这个冷的严重程度。《伤寒论》的原文中，既有“手足逆冷”，也提到过“手足厥寒”“指头寒”，哪个更严重一些呢？从原文中体现出的病机来看，应该是寒轻冷重。从症状上来看，判断冷的程度还要看病人的冷是否超过肘膝，过肘膝叫逆冷，没有过肘膝就只称为冷，也就是说这个“逆”字体现了病情之严重。为什么厥证要放在厥阴病篇？其实在厥证这一部分里面，张仲景所采取的是一种类证相聚的写法，就是把一类跟厥有关的病证都拿过来，放在一起给大家鉴别，体现出同病异治的思想，而其中并不是完全都属于厥阴病。当然，四肢厥逆也是厥阴病的一个主要表现，但要进行鉴别诊断，同样的症状，病因病机不同，处理方法不一样。真正属于厥阴病的厥应该是蛔厥、脏厥，还有血虚寒凝厥。前面讲过的四逆汤证和当归四逆汤证这一类，都是由于阳气虚，本身的动力不够，而导致的四逆厥冷。四逆汤证的寒厥在少阴病篇已经重点讨论过，典型的四逆汤证表现为四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝。蛔厥证表现反复发作，有吐蛔的病史，有腹痛，由于蛔虫的上蹿下扰导致气机逆乱而厥。脏厥证，不仅四肢厥冷，而且整个身体都是凉的，如西医学的心源性休克。痰热厥，如麻*升麻汤证，有上热，有中寒，上有吐脓血，下有下利，手脚也是冰凉的，是由于痰热阻隔了阳气，也由于本身中焦阳气的不足。伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（）这条讲的是热厥。白虎汤证也可以出现四肢厥逆，虽然四肢逆冷，但是胸腹灼热，其病机是阳热郁在内部，不能达于四末，也属于“阴阳气不相顺接”。在表的阳气需要在里的脏腑阳气不断的敷布以补充，如果内部的原动力不够，当然在表的阳气就会不足，但也有可能是动力还有，但中间的道路被邪气堵塞，包括寒郁、瘀血、痰湿、水饮、气滞，都可能影响阳气的敷布，而出现四肢厥逆，不同的原因处理方法不同。热厥的处理方法，张仲景讲的是“厥应下之”，这里的“下之”是广义的，具体应用中，轻的可以用四逆散，严重的如果没有燥屎内结的就用白虎汤，如果有燥屎内结，大便不通的，就需要用承气汤。病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。（）还有相当一部分是由于邪阻而导致阴阳气不相顺接，包括了痰厥、水厥。在太阳病篇的疑似证中提到过瓜蒂散，其病机是痰饮阻滞胸膈，在这种情况下，痰饮也会阻隔阳气外达的通路，因而出现手足的冰凉，使用瓜蒂散涌吐后，痰饮消除，阳气能够向外通达，厥的问题就解决了。每次讲到瓜蒂散证，我就会想到我自己的晕车反应，晕得严重的时候后背发麻、又寒又热、手脚冰凉、脸色发青、恶心欲呕，这个时候不需要什么止呕的药，只要能够吐出来，所有的症状马上就缓解了，因为吐出来以后，郁于内部的阳气就宣通了，面色就好转了，手脚温度也就恢复了。伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（）茯苓甘草汤证，也叫苓桂甘姜汤证，其药物组成是茯苓、桂枝、甘草、生姜，病机是胃虚水停。本证需与五苓散证的水停膀胱相区别，五苓散证必定有小便不利、口渴，因为膀胱气化失司，气不化津，津不上承，有时可能有点胃痛或胃胀，甚至可以出现水入则吐的水逆证。水停于胃主要反映在胃有振水音，胃胀，心慌心悸，是水气凌心的症状，同时还有四肢厥逆，是由于水气阻隔而胸阳不能布达。除此以外，还有亡血之厥，与失血有关，伴有血虚的症状。还有冷结膀胱关元厥，是局部的客寒在经脉中而导致的四肢冷。I版权声明
本文转载自《伤寒论临床十讲》
作者：李赛美。编辑/刘继芳
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