理论发微
升降学说及其应用（二）
江西中医药大学虞胜清
二、升降学说的临床应用
(二)辨治内伤杂病的运用
前已述及，《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有”。根据《内经》的这一认识，后世医家认为人体五脏的每一脏也具有一升一降、一开一合的生理功能特点，如：
心主血脉的运行，是为开、为升；心主藏神，又为降、为合。
肺主宣发，是为开、为升；肺主肃降，即为降、为合。
脾主升清运化，是为升、为开；脾又统血，即为降、为合。
肝主疏泄，是为升、为开；肝主藏血，又为降、为合。
肾主气化，为升、为开；肾主藏精，是为降、为合。
基于对五脏升降开合的认识，历代医家在治疗五脏病证时，十分注重调节其升降出入，使之恢复常态，在临证处方用药中，多有体现。
现列举最常用的临床升降十二法：
1、疏理郁滞法：主要适应于肝气郁结、阳郁不伸以及肝脾不和诸证。代表方剂：逍遥散、四逆散、痛泻要方
(《太平惠民和剂局方》)：主治肝郁血虚而致两胁作痛，寒热往来等症。
(1)药物组成：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草、薄荷少许。
(2)病机分析：肝气郁结，以致疏泄功能失常，不能开、升、出；七情郁结，肝失条达，使肝藏血之功能失常，阴血暗耗，不能藏、降、入。
(3)升降理论运用：方中用柴胡，薄荷疏肝理气而行于外，用白芍酸收养血以合于内。一开一合，正以恢复肝主疏泄与藏血两大主要生理功能，故名逍遥。
(《伤寒论》)：主治少阴病四逆之证，即手足不温也。
(1)药物组成：柴胡、枳实、白芍、炙甘草。
(2)病机分析：阳气被遏不能达于四肢。
(3)药物组成：柴胡、枳实、白芍、炙甘草。
(4)病机分析：阳气被遏不能达于四肢。
(5)升降理论运用：方中用柴胡透邪升阳以舒郁，枳实下气破结，一开一合，一出一降，使气机通调，厥逆自愈。
(《景岳全书》引刘草窗方)：主治肠鸣腹痛，大便泄泻，泻后仍腹痛等证。
(1)药物组成：炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风。
(2)病机分析：土虚木乘，脾受肝制，升降失常。
(3)升降理论运用：方中用防风散肝舒脾，白芍养血泻肝(白术燥湿健脾，陈皮理气醒脾)。防风与白芍同用，一开一合，以达到疏肝而不横逆上犯，疏肝而又藏血的双重目的，以恢复肝之条达，使脾气自复，泄泻得愈。
2、降肺疏肝法：主治“肝着”，证见胸胁痞闷不舒，甚至胀痛、刺痛，喜按揉，“其人常欲蹈其胸上”。
(《金匮要略》)
(1)药物组成：旋复花、葱、新绛。
(2)病机分析：此为肝气郁滞影响及肺。
(3)升降理论运用：旋复花降肺，葱白、新绛以通阳散结，此降肺疏肝以治胁痛之方。
3、清肝泻火法：主治肝经郁火所致目赤肿痛，烦躁易怒，不能安卧，尿赤便秘，脉洪实，以及小儿急惊，热盛抽搐等。
(宋代名医钱乙《小儿药证直诀》)
(1)药物组成：当归、龙脑(龙胆草)、川芎、山栀子仁、川大*、羌活、防风。
(2)病机分析：肝经郁滞化火，一方面肝气郁结不得疏泄，其主开、主升、主出之正常功能失调；另一方面气郁化火而形成病理性的火热上炎，使生理之肝气不能上行，而代之以病理之火热上行，则出现上述症状。
(3)升降理论运用：羌活、防风散风于外，川芎辛窜上行，活血以行气于上，意在促使正常肝气条达疏畅；而用龙胆草、大*、栀子泻其火热使其下行，一升一降，使肝气得疏，火热得去。
4、宣肺平喘法：主要适用于喘咳诸证。代表方剂：定喘汤、三拗汤、麻*杏仁石膏甘草汤
(明．张家彻《摄生众妙方》)：主治风寒外束，痰热内盛之喘咳。
(1)药物组成：白果、麻*、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、*芩、半夏。
(2)病机分析：素体多痰，又感风寒，肺气壅闭，不得宣降，郁而化热，痰热内盛。
(3)升降理论运用：方中麻*宣肺散邪，苏子降气平喘，一宣一降；杏仁苦泄降气，止咳平喘，白果敛肺定喘而祛痰，一散一收，亦在恢复肺脏宣发和肃降的生理功能。
(《太平惠民和剂局方》)：主治风寒束表之咳嗽气短等症。
(1)药物组成：麻*、杏仁、甘草。
(2)病机分析：风寒束表，肺气不得宣降。
(3)升降理论运用：方中麻*宣散肺邪，杏仁苦泄降气，一宣一降而收效。
(《伤寒论》)：主治肺中热甚，身热喘急等症。
(1)药物组成：麻*、杏仁、石膏、甘草。
(2)病机分析：风热袭肺，或风寒郁而化热，壅遏于肺，宣降失司。
(3)升降理论运用：麻*宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义，为升、为散；用辛甘大寒之石膏，为降、为通，且用量倍于麻*，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平。
5、清肺通腑法：主治阳明温病之喘促不宁、痰涎壅盛、大便秘结。
（《温病条辨》）
(1)药物组成：生石膏、生大*、杏仁、瓜蒌皮。
(2)病机分析：肺气不降，腑气不通。
(3)升降理论运用：方中石膏清宣肺热，杏仁、瓜蒌皮肃肺化痰，大*以泻阳明大肠之实热，此正是从肺与大肠脏腑相关角度运用升降出入学说而遣方制药。
6、健脾渗湿法：主治脾胃虚弱之食少、便溏，或泻，或吐，四肢无力，形体消瘦，胸脘胀闷等症。
(《太平惠民和剂局方》)
(1)药物组成：人参、白术、茯苓、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、白扁豆、山药、甘草。
(2)病机分析：脾胃虚弱，脾失运化，胃失和降，气机不畅。
(3)升降理论运用：方用四君子汤平补脾胃之气为主，在此基础上配以扁豆、苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，辅助白术，既可健脾，又能渗湿而止泻。其中用桔梗为手太阴肺经之引经药，如舟楫载药上行，达于上焦以益肺；茯苓、苡仁渗湿于下，升降相因，使脾气自健。
7、益气升陷法：主治脾胃气虚之发热，以及气虚下陷之脱肛，子宫下垂，久泻，久痢等，甚则血崩血脱，亡阳垂危等证。
代表方剂：补中益气汤、举元煎
(《脾胃论》)：主治脾胃气虚之发热，以及气虚下陷之脱肛，子宫下垂，久泻，久痢等。
(1)药物组成：*芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。
(2)病机分析：脾胃气虚，清阳下陷，亦即脾脏本身升清与降浊的功能失调。其发热为阳气下陷阴中，为内伤发热，并非外感发热；脾虚则中气亦虚，摄纳不力，升举无能，故有脱肛，久泻，子宫脱垂等症。
(3)升降理论运用：李杲创制本方意在补中益气、升阳散火，除用*芪、人参、白术、炙草健脾益气补中之外，更用升麻、柴胡升举下陷之清阳，以求升清降浊，于是脾胃和调，水谷精气生化有源，脾胃气虚诸证可以自愈，中气不虚，升举有力，诸脱亦复其位。
(《景岳全书》)：主治血崩血脱之重证。
(1)药物组成：人参、*芪、白术、升麻、炙甘草(如兼阳气虚寒者，加桂、附、干姜；如兼滑脱者，加乌梅或文蛤)。本方系从补中益气汤简化而来。
(2)病机分析：气虚下陷，亡阳垂危。
(3)升降理论运用：方中重用大补元气之人参以益元气而固脱止血，合*芪、佐以升麻，一以升举下陷之气，一以载诸补气药以益脾胃之气，使清阳得升；然又佐乌梅之酸收，这正是升举与收敛共享以调补脾胃方法的典型方剂。
?(待续)(本文是在香港浸会大学中医学术讲座讲稿)?
校核
徐利亚
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