北京中科医院亲身经历□史欣德
学习中医讲究学习经典，继承名家的经验。通过学习名家的经验，我们可以用较少的时间，汲取临床精粹，掌握知识要点。本文选取的几则医案，案例典型、用药精当，值得学习，并且在每则案例后都有简要分析，可帮助读者理解，希望读者阅读这些名家医案后能对临床治疗有所帮助。
——编者
案一小青龙汤证
患者，男，50岁，近20年来喷嚏频繁发作。发作前鼻痒，继而连续打喷嚏，流泪，流涕，流口水。每当突然吸入冷空气，或夜里换衣服，喷嚏即发作，冬季发作较夏季为多。每晚上床时，在枕边放手纸，一夜擦鼻涕纸能放满一纸篓。
此乃水邪外溢之饮证，治以小青龙汤（麻*、桂枝、白芍药、半夏、干姜、细辛、五味子、甘草）。服药后第三天即见好转，已不需要用手纸拭鼻，服药2个月诸证痊愈，以后数年未再发作。
按：本案为典型的寒饮内停所致的鼻炎，辨证的关键是涕多、口水多，遇冷喷嚏频繁发作，冬季易发。小青龙汤是治疗这类鼻炎的主方，方中干姜、细辛、五味子、半夏为治疗寒饮的经典配伍。
案二葛根汤证
患者，女，33岁。10年来经常鼻塞，喷嚏频繁发作，被诊断为变态反应性鼻炎，经治疗未愈。现症为鼻涕少，肩凝，全身倦怠，足冷。食欲、大便、月经均正常。患者体瘦，面色青，被诊为虚证。给予葛根汤（麻*、葛根、桂枝、白芍药、甘草、生姜、红枣）浸膏散，服药1个月后，长期困扰患者的鼻塞与喷嚏即痊愈，又续服1个月停药。
按：本案也为寒性鼻炎，与小青龙汤证的区别是涕不多（无饮邪），但项背紧、身痛、足冷等膀胱经表寒郁闭的症状突出。故用葛根、麻*散风寒，通鼻窍，桂枝、白芍药、甘草、生姜、红枣调和营卫，平补阴阳。
案三川芎茶调散证
患者，女，38岁。患鼻塞、流浊涕近20年，曾在当地多方求治无效而来北京就诊，医院专家诊断为慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎，给予滴鼻药物治疗，收效不显。后来，专家劝其手术治疗，患者不允，于年9月20日求助于中医。
刻下症见：鼻塞、流浊涕，不闻香臭，头及目眶压痛，感冒后诸症加重。夜卧则鼻塞不息，张口代鼻呼吸，甚为难受，以致严重影响睡眠。兼有咽喉不适，咳嗽吐*痰。舌苔白，脉浮弦。
脉证合参，辨为风热上攻于脑，当疏散风热，通利鼻窍。用川芎茶调散加减：川芎10克，荆芥6克，防风6克，生石膏20克，薄荷2克（后下），白芷10克，羌活5克，半夏12克，细辛3克，清茶10克（自加）。7剂。
二诊：服药后疗效显著，鼻塞、流浊涕已明显减轻，夜寐时已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已少，守上方续服，荆芥、防风、羌活各增至10克，另加双花（金银花）、连翘各10克。
三诊：诸症基本痊愈，继以疏散风热之方以资巩固。后经随访，鼻渊已彻底治愈。
按：川芎茶调散是治疗外有风寒、内有郁火型鼻炎的常用方。方中荆芥、防风、羌活散在表之风寒，生石膏、薄荷、清茶清在里之郁热，川芎、白芷、细辛散头面风寒，又能通鼻窍，加半夏燥湿化痰。外寒内热型鼻炎是临床比较常见的类型。
案四苍耳子散合益气聪明汤证
患者，男，26岁。年5月30日初诊。患者经常鼻塞流涕，耳鸣，右耳闭气，右鼻孔及右耳均闭塞严重，右项强痛并有发麻感，纳可乏味，大便结如羊屎，舌红苔白，脉缓。
投以苍耳子散合益气聪明汤：苍耳子15克，辛夷花15克，薄荷10克，白芷15克，葛根克，升麻15克，赤芍药15克，甘草5克，蔓荆子10克，*柏5克，*参30克，*芪30克。4剂。
6月6日二诊：每次服药后都有气向上冲感，持续一两小时，过后舒适。现鼻塞已不明显，流涕减少，大便畅通，守上方加苍耳子、辛夷花各30克，再进7剂。
6月13日三诊：服一诊方（葛根为克）后均有气向上冲反应，服二诊方（葛根药房误为12克）则无气向上冲反应。现右耳闭气减轻，右项强痛基本解除（仅活动时痛），不麻，大便不干，守上方减量：苍耳子10克，辛夷花10克，薄荷5克，白芷10克，葛根30克，升麻15克，蔓荆子10克，*柏10克，赤白芍药各15克，甘草10克，*参30克，*芪30克，桔梗10克，枳壳10克，再进7剂。
6月27日四诊：鼻塞、耳鸣渐除，右耳已通，守三诊方再进7剂以收功。
按：苍耳子散由苍耳子、辛夷花、薄荷、白芷4味药组成，除薄荷辛凉外，其他3味药辛温，为治疗外寒里热型鼻炎的常用方剂。益气聪明汤出自《东垣试效方》，方由*芪、甘草、芍药、*柏、人参、升麻、葛根、蔓荆子组成。原方用于治疗上气不足的耳鸣耳聋。本例患者鼻炎同时伴有耳鸣，为气虚头面失养，将葛根加量至克，不但鼻塞得通，耳鸣渐除，且大便畅通，可见方证对应的重要性。
（作者供职于中国中医科学院研究生院）
