从一例十余年手心发热谈中医ldquo [复制链接]

　　医案记录，十余年手心发热，胸闷气短，头晕，咽干，带下*，一例.

某女，57岁，年4月14日初诊，门诊处方号，，主诉，手心发烫，头晕，咽干，烦燥胸闷最怕晒太阳，否则有发狂躁之感，失眠，*带下，稍痒，食欲一般，大便稍软，观体态中等偏瘦，面色，舌淡胖稍干，尖红，舌尖边深裂纹，脉，左关寸洪，右寸滑，关浮大重压无力，尺稍洪，诉病十余年，中西医治过无数次，大多为*连阿胶汤，加味逍遥丸，龙胆泻肝丸等等，四诊合参，此中虚，火郁，而湿热下行之症，处方五剂，症大减，原方调整剂量，又五剂，今日复诊，基本上正常，只余少许*带，处方五剂巩固，嘱不必再来，戒一切寒凉食品，今日处方，柴胡6g，防风10g，羌活6g，葛根7g，升麻5g，炙甘草15g，白术10g，山药30g，*柏6g，白芍6g，芡实10g，车前子10g，白果5枚(碎)，南沙参15g，泽泻10g，五剂巩固！

按，此病十余年未愈是沒抓住病机，此中虚又食寒凉(病人喜欢吃水果)，遏制脾胃气机导致的郁火难散则上行于手心发烫，而湿热下注则*带，郁火扰心则失眠烦燥怕晒太阳，病机既明，辨证处方，故十余年顽疾半月而除，按，升阳散火汤为李东垣所创方剂，其揭示了如何在临床上运用风药以治疗郁火之症。

“火郁发之”见于《素问·六元正纪大论》，气机运行不利，郁而化火，热邪伏于体内不得透发，治疗当以透散、展布气机，气机得布，火郁得散。知晓气机何以被郁，气机输布的道路又为何被阻而不得布，方可对症下药以祛其阻遏，展布气机，升阳散火汤主治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热、骨髓中热、发困，热如燎，扪之烙手，此病多因血虚而得之，或胃虚过食冷物，抑遏气机于脾土，火郁则发之”。但升阳散火汤共十味药，其中多风药以辛散。若因血虚得之，恐风药之温燥更伤阴血，病因多为过食冷物，而致阳气抑遏，进而形成郁火，出现发热等症。“寒则泣不能流，温则消而去之”（《素问·调经论》），寒邪收引凝滞，过食寒凉或感受寒邪，耗伤脾胃之阳气，中轴不得运转，则脾胃之阳气为阴邪阻遏，凝滞而不行。

此处之郁火乃寒邪收引所致。邪火燔灼，则出现四肢发热、肌热、骨髓中热；火邪煎灼津液，筋不得濡养故拘挛疼痛；壮火食气且脾胃气虚不得运化水谷精微故人体疲乏嗜睡。“热如撩，扪之烙手”可知此热为躁热，热势较盛，故法当补中温散。

其重点在于辨发热为外感还是内伤，外感之发热与恶寒并见，其热为翕翕发热，“外感寒邪，发热恶寒，寒热并作，其热也翕翕发热……其热寒热并作，无有间断”，内伤之热为躁热，其发热恶寒交替出现，热作寒已，寒作热已。因寒邪凝滞形成郁火作热除有热象及脾胃虚弱之纳差、乏力等，还可有心烦，舌红，脉紧数按减等火郁之症。

故风药所散之郁火乃为寒邪所遏，阳气不得布散之郁火，而风药辛温可宣透气机，故用风药旨在升其阳，运其气，阳气运转，气机得布，郁火得散。且其性温，无更伤脾胃阳气之弊。若见其发热之症，以为外感热病而治以凉药，则中气更加损耗，气机更为阻遏，病情更严重，故切不可不辨外感内伤，见热投凉。临床应注重问诊，仔细询问病人饮食情况及居住情况。

时人贪凉饮冷，多食冷物，脾胃之阳气不得输布运转而形成郁火，症见发热、心烦等症，以升阳散火汤散郁火、补中气。其中柴胡、升麻、葛根、羌活、独活、防风升阳散火，火散则热自消，症自除，以生甘草、白芍酸甘养阴以防耗散太过，以人参、炙甘草甘温益中。

柴胡归肝经，从下焦起下陷之清气，带动中焦气机升发。李东垣每每用柴胡以引少阳春生之气，“春气生则万化安，故胆气春升，则余脏安之，所以十一脏取决于胆也。”（《脾胃论》）由此可知其升清发散之效显著。《神农本草经》谓柴胡主寒热邪气，推陈致新，而《伤寒论》中多次提到小柴胡汤可治疗往来寒热、寒热发作有时，可知柴胡解肌退热，对于郁火发热有显著功效。升麻归胃经，入中焦，从中焦开始升阳，并可将阳气输布至脾胃。两药合而用之效果显著，气机得以通畅运行，柴胡升少阳升发之气上煦心肺，升麻升举清气还归于脾胃，则郁火随之而散。葛根升阳解肌，通行足阳明之经，鼓舞胃气上行，又能生津除渴，如清暑益气汤中用葛根鼓舞胃气上行津液。羌活、独活升阳散郁之余还可燥湿，以治疗脾虚不运所生湿邪。中气已虚易致外感，防风亦可防止外邪侵入。

观李东垣之方，有甘温之*芪、人参、炙甘草，辛温之柴胡、升麻、羌活，苦寒之石膏、*芩、*连，但均配伍使用，并非单独用温性药或寒性药。脾胃气虚则甘温益气，清阳不升、气机不转治以辛温发散，阴火上冲则甘寒以清热。升阳散火汤亦为寒热并行，收散兼施之剂，其多以风药以升阳散郁，再以白芍、生甘草以化阴敛液，防止辛温发散太过，然“胃之不足，惟湿能滋养”（《脾胃论》），胃喜凉润通降，故于白芍、甘草敛阴益营外，可酌加玉竹、石斛等甘凉通润降胃之品，防止伤及胃阴而受纳失司，其余可再随症加减，关于阴火，李东垣并没有解释清楚，以致后世医家多有误解，其实这里的阴火指的是由于饮食劳倦失调伤及脾胃，脾胃中元气下陷所导致肝肾相火离位，上乖脾胃，干扰心包，所以谓之阴火，手足厥阴经脉上下相连，故又称包络之火，李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中，升其阳，甘寒以泻其阴火”（《内外伤辨惑论》）。

从组方所体现的治法来看，升阳散火汤与补中益气汤主要区别在于本方是以升阳为主，补中、泻阴火为佐。补中益气汤是以补中为主，升阳、泻阴火为佐。从病机分析，本方证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达，补中益气汤方证主要矛盾在于脾胃气虚下流而不得升浮。从病症表现看，本方证症状主要表现在四肢和肌表，而补中益气汤方证症状表现与周身表里。