（一）
方，依法而立。学一方，需知其立方之法。不知立方之法而徒守所立成方，方即死方，无法应对变化之证。尽管有“执一法不如守一方”之说，但所守之方一定是有法之方，且用方者必须知其法。
尝侍诊杨建屏老师，见老师每以清胃散方加生石膏治疗胃火牙痛，效如桴鼓。初涉临床，也每取用清胃散方治疗胃热诸病，有效有不效，究其原因，与不明立方之意不无关系。
考清胃散方出自李东垣的《脾胃论》，原方组成：“真生地*、当归身（以上各三分），牡丹皮（半钱），*连（拣净，六分，如*连不好更加二分，如夏月倍之，大抵*连临时增减无定），升麻（一钱）。右为细末，都作一服，水一盏半，煎至七分，去渣，放冷服之。”用于治疗“因服补胃热药而致上下牙痛不可忍，牵引头脑满热，发大痛（《兰室秘藏》为“牵引头脑，满面发热，大痛。”），此足阳明别络入脑也。喜寒恶热，此阳明经中热盛而作也。”《兰室秘藏》和《东垣试效方》中都载有该方。
对于该方的理解与使用，首先需明确以下几个问题：
方中何为君药？
所主治的胃热属虚、属实和在气、在血？
如何理解生地*、当归的使用？
如何理解升麻的功用？
（二）
关于君药。
李东垣书中未言何药为君。“为君者最多”，从原方用量上看，升麻用至一钱，用量最大。吴昆在《医方考》中对每味药的分析为：“升麻能清胃，*连能泻心，丹皮、生地能凉血。乃当归者，所以益阴，使阳不得独亢尔。”方名清胃散，方中升麻清胃，量独大，似可为君药。但，升麻“气平。味苦甘。微苦微寒。”（《汤液本草》）似不足以为清胃之主药。
有以生地*为君药者。《古今名医方论》中，罗美明确指出：“方中以生地凉血为君；佐以牡丹皮，去蒸而疏其滞；以*连彻热燥湿为臣，和之以当归，辛散而循其经；仍用升麻之辛凉升举，以腾本经之清气……”当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中也认为“方中以生地凉血益阴为主药。”但，《汤液本草》中对生地*的认识：“《象》云：凉血补血，补肾水真阴不足。此药大寒，宜斟酌用之，恐损胃气。”“东垣云：生地*治手足心热及心热，入手足少阴、手足厥阴，能益肾水而治血。”生地*不入阳明经，也不足以为君药。
李畴人在《医方概要》中指出：“此方全籍石膏之平胃热，乃生地、丹皮得力……”但，石膏并非原方中固有，只是《医方集解》中提到“一方加石膏”。临证中重用石膏、以石膏为君药，取效也多，但已属清胃散的变方，并非原方本意。
方书中有认为*连为君者。汪昂在《医方集解》中指出：“此足阳明药也。*连泻心火，亦泻脾火，脾为心子，而与胃相表里者也”。似以*连为君。初读这段文字，*连泻脾，有所不解。后读《汤液本草》，见有如下论述：“（*连）《液》云：入手少阴，苦燥，故入心，火就燥也。然泻心其实泻脾也，为子能令母实，实则泻其子。”始知汪氏有所本。只是强分脾与胃似有牵强，不知李东垣常以脾和胃互称，此处泻脾实指泻土。
*连为方中君药，当为李东垣立方之本意。李东垣在《脾胃论》中对“君臣佐使法”有过论述，基本观点为“主病者为君，佐君者为臣，应臣者为使。一法，力大者为君。”“君药分两最多，臣药次之……”王好古在《汤液本草》中录有“东垣先生《用药心法》”，“心法”中提到“主病者为君。……治中焦热，*连为君。”*连清胃泻火，治胃火牙痛，为主病者，为方中君药顺理成章。当然，*连大苦大寒，也属“力大者”。至于“分两”，原方中*连仅用六分，似较升麻一钱为少，但方中有“如*连不好更加二分，如夏月倍之，大抵*连临时增减无定”之说。如“夏月倍之”则*连当然为方中用量最大者。考清胃散所治胃火牙痛，四季皆可见，但以夏月（及其前后）天热时较为多见。原方主治病症为“因服补胃热药疗所致，而“服补胃热药”以天凉之秋冬季节多见，故东垣原方仅用六分或为“随时用药”之例。
（三）
关于生地*。
生地*凉血养阴治虚火，*连清胃燥湿治实火，两药同处一方，所治病证究竟为实火，还是虚火，还是虚实并见呢？
清胃散主治胃家实火，这似乎是所有临床家的共识。那么，方中为什么要选用治疗虚火的生地*呢？方书中多从阳明为多气多血之腑作解，阳明胃热，需清气的同时凉血，生地之用在于凉血。
那么，是不是治疗所有的胃热病证都需要凉血呢？
显然不是。白虎汤就是清胃热的常用方，方中并不配以血药。这样看来，单从阳明为多气多血之腑作解是显然不够的。
《古今名医方论》中引用罗美的论述：“阳明胃多气多血，又两阳合明为热盛，是以邪入而为病常实。若大渴、舌胎、烦躁，此伤气分，热炙大腑，燥其津液，白虎汤主之。若醇饮肥厚，炙煿过用，以致热壅大腑，逆于经络，湿热不宣，此伤血分，治宜清胃。”理似通畅，但反映到临床上，是不是醇饮肥厚、炙煿过用引起的热壅大腑都为伤及血分而用生地*一类凉血药呢？因为临证所见，醇饮肥厚、炙博过用所致胃火病证，多见舌苔厚腻者，而生地*多不利于舌苔厚腻的消退。是不是取用清胃散方时常规都需要选用生地*呢？
考李东垣立清胃散方，主治“因服补胃热药而致上下牙痛不可忍者”。常用补胃热药，如人参、*芪、桂枝、干姜、肉桂等，在助热的同时，又有伤阴动血的作用。实际上，此时的热，往往实火、虚火并见，治疗也需*连、生地*并用。笔者曾用*芪建中汤合理中汤加减治疗一“胃寒”患者，由于温热药久用、过用，致患者牙痛数月不解，后他医以增液汤加知母治疗而愈。细思该患者牙痛即为过服补胃热药伤及阳明之阴而致虚火上炎引起。如果壅补，在燥伤阴液的同时也会出现实热内生上炎。这样分析下来，李东垣在方中使用生地*，其作用在于养阴凉血清虚火（同时配以牡丹皮），原方清胃散证中有“内伤”所致的“阴虚血热”。
这样分析下来，我们在临床中使用清胃散方时，如果病证中没有出现“阴虚血热”，是不需要使用生地*的。
（四）
关于当归。
方中使用当归，历代注家多从“和血”理解。但对于临床用方者来说，必须明白什么时候需要“和
血”，什么时候不需要“和血”。毕竟，并不是所有治疗胃热的方中都需要“和血”的。王好古在《汤液本草》中引“东垣先生《用药心法》”中有如下记录：“如和血，须用当归。凡血受病者，皆宜用当归也。”用“和血”一法的前提是“血受病”，也就是说，血不受病就不需要“和血”。反映到清胃散方证中，如果没有出现热伤阴血的病机，不但不需要使用生地*以及牡丹皮，当归也没有必要使用。
当然，有临床者以当归之温作为方中之反佐使用，未尝不可。只是东垣原方中当归确实是用来治疗“血受病”的。
（五）
关于升麻。
方中所用升麻，历代医家多从升清散热作解，其理可通。但笔者认为，升麻在原方中作用有三，依其主次分别为引经、升清、散热。
李东垣继承其老师张元素的“引经报使”理论，在临证组方中特别注重药物的归经和引经作用。王好古在《汤液本草》中引用“东垣报使”中提到“阳明：白芷、升麻，下石膏。”歌曰：“阳明大肠兼足胃，葛根白芷升麻当。”升麻是“阳明经本经药”，是治疗阳明病常用的引经药。在清胃散方中，升麻的最主要作用当是引经，引清心之*连、益肾之生地*入阳明。
那么，既然升麻为引经药，为什么在方中剂量相对偏大呢？这基于其第二个作用，升清。方中君药为苦寒之*连，“味厚气薄，阴中阳也”。配以“味薄气厚，阳中阴也”的升麻，降中有升，使胃热清，升降复；病证自愈。当然，原方主治病证的主症是牙痛，属上焦病症，这也是选用升麻升清的原因之一。
至于散热作用，并不主要，因方中主治之胃热为内生而非外感。
（六）
结语：通过上述分析，我们可以这样认为，清胃散方中的核心药物为*连配以升麻。如“血受病”，可随证加以生地*、丹皮、当归等药。张璐在《张氏医通》中的一句话颇值玩味：“犀角地*汤专以散瘀为主，故用犀、芍；此（清胃散）则开提胃热，故用升、连。”
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图书信息
图书名称：读方思考与用方体会---中医师承学堂
图书作者：高建忠著
出版公司：中国中医药出版社
出版时间：年06月
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